1986年，云南儿童因扁桃体炎手术求医，麻醉师未插管直接给药致术中窒息，幼小生命

1986年，云南儿童因扁桃体炎手术求医，麻醉师未插管直接给药致术中窒息，幼小生命因疏忽酿成脑死亡悲剧 1986年2月的一个清晨，云南某县城的一户普通人家早早起了床。 家中5岁的小明（化名）已经连续几天高烧不退，嗓子红肿，连吞咽都困难。母亲张丽（化名）带着他到县医院挂了耳鼻喉科的号。 医生检查后确诊为急性扁桃体炎，建议尽快手术切除扁桃体，以免反复感染危及健康。 张丽犹豫再三，最终还是点头同意了，毕竟孩子已经疼得吃不下饭，她只希望手术能让小明早日恢复。 手术定在次日清晨。小明的父亲一大早就抱着他来到手术室门口，孩子的脸色有些苍白，但眼神里透着对父母的信任。 手术室外，张丽和丈夫坐在长椅上，低声交谈着未来的打算。手术室内，主刀医生和麻醉师已经开始准备。 麻醉师李某（化名）是个刚工作不久的年轻人，经验尚浅。那天他看起来有些心不在焉，可能是前一晚值班没休息好。 手术前，他简单地检查了小明的身体状况，确认没有明显禁忌症后，便准备实施麻醉。 按照常规流程，扁桃体手术通常需要全身麻醉，且因儿童气道狭窄，需通过气管插管确保术中呼吸通畅。 然而，李某并未严格执行这一步骤。他认为小明年纪小，手术时间短，直接静脉推注麻醉药物即可。 他拿出一支丙泊酚，快速推入小明的静脉，随后又追加了一剂肌松剂。 药物起效很快，小明很快陷入昏睡状态，主刀医生开始操作。 手术进行到一半时，监护仪突然发出尖锐的警报声。 小明的血氧饱和度急速下降，嘴唇发紫，呼吸变得微弱。主刀医生抬头看了一眼，急忙问：“怎么回事？ 氧气呢？”李某这才意识到问题严重，他慌忙检查，发现小明的气道已经完全阻塞。 由于未提前插管，肌松剂让小明的呼吸肌完全松弛，自主呼吸停止，氧气无法进入肺部。 他赶紧拿来简易呼吸器，试图通过面罩挤压给氧，但效果甚微。 手术室内一片混乱，主刀医生放下手术刀，协助李某抢救。 护士跑去叫来了其他医生，几分钟后，急救设备被推了进来。医生们尝试紧急插管，但此时小明的气道已经严重水肿，插管变得异常困难。 时间一分一秒过去，小明的血氧饱和度持续下降，心跳也越来越微弱。 抢救持续了近40分钟，监护仪上的心跳线终于变成了一条直线。 手术室外，张丽和丈夫听到里面传来的慌乱声音，心里一阵不安。 护士出来时，他们急忙迎上去，却只看到她低头不语。主刀医生随后走了出来，声音低沉地说：“孩子没抢救过来，脑死亡了。 ”张丽愣住了，像是没听明白，随后瘫坐在地上，放声痛哭。 事后调查发现，这起事故的根源在于麻醉师的严重疏忽。 气管插管是儿童全身麻醉的必要步骤，尤其在扁桃体手术中，手术部位靠近上呼吸道，气道管理尤为重要。 未插管直接使用肌松剂，会导致呼吸肌麻痹，儿童因肺活量小、耐受力差，极易发生窒息。 此外，术中监护不足也是关键问题。李某未及时发现血氧下降的异常，错过了最佳抢救时机。 从麻醉准备到手术实施，每一个环节都需要严格遵守操作规范。 儿童的生理特点决定了他们对麻醉药物的敏感性更高，耐受低氧状态的能力更弱。 一旦气道受阻，几分钟内即可造成不可逆的脑损伤。丙泊酚和肌松剂的使用虽是常规，但必须配合气道保障措施，否则后果不堪设想。 这起悲剧的发生，既有个人失误的因素，也有医院管理上的漏洞。 李某经验不足，却被安排独自负责麻醉，术中缺乏有效的监督和协作。 医院对手术流程的监管显然不到位，未能及时发现隐患。整个过程如同一根绷紧的弦，稍有不慎，便断裂开来。 那天清晨，张丽一家带着希望走进医院，却以最残酷的方式告别了他们的孩子。 小明的玩具还摆在家中，等待主人归来，却再也等不到那张笑脸。你觉得，这种疏忽带来的悲剧，究竟需要多少教训才能避免？